Обединено училище „Св. Паисий Хилендарски“

2757 с. Долно Осеново, общ. Симитли, обл. Благоевград

 

в качеството си на бенефициент

по проект „Знам, че мога“  

по договор за безвъзмездна финансова помощ по Оперативна програмата „Наука и образование за интелигентен  растеж“, по процедура BG05M2OP001-3.016 МИГ "Струма - Симитли, Кресна и Струмяни" мярка 3.9ii "Интеграция чрез образование" с номер на договор по ОП „НОИР“ – BG05M2OP001-3.016-0002-C01 и в изпълнение на:

 

I.                    ДЕЙНОСТ  1 „Профилиране, осигуряване на психологическа подкрепа и насочване към подходящи образователно-интеграционни дейности на ученици и техните родители/настойници от маргинализирани групи“

 

О Б Я В Я В А

 

прием на документи за следните свободни позиции

 

 

1.      Психолог  код по НКПД – 2634 6001 – 3 броя.

 

2.      Педагог – код по НКПД 2359 6012 – 2 броя.

 

3.      Социолог – код по НКПД 2632 6010–  1 брой

 

4.      Юрист – код по НКПД 3411 7010 – 1 брой

 

5.      Сътрудник административна дейност - код по НКПД 4110 2005 – 1 брой

 

 

 

Необходими документи за кандидатстване:

 

Ø  Заявление за участие – по образец;

Ø  CV

Ø  Копие от документи за придобита образователна степен, допълнителни квалификации;

Ø  Копие от документи, доказващи професионален опит;

Ø  Лична карта -  за идентифициране на място при подаване на документите

 

Месторабота:

ОбУ „Св. Паисий Хилендарски“ – с. Долно Осеново, общ. Симитли

 

Информация за длъжностите:

 

1.      Психолог – Код по НКПД – 2634 6001.

 

Кратко описание на длъжността:

- Участва в експертен екип, който разработва и провежда изследване на дефицитите на умения, образователно-социалните нагласи и склонности на 228 ученици от маргинализирани групи и 114 техни родители/настойници с фокус върху разбирането, възможността и готовността им за съдействие по отношение включващи образователни мерки за техните деца.

-  Подържа висок стандарт за лично поведение при изпълнение на служебните си

задължения.

- Участва в изготвянето Програма за психологическа подкрепа на ученици и работа с родители/настойници на ученици от маргинализирани групи с необходимия за осъществяването им методически и технически инструментариум.

- Изпълнява и други дейности, съгласно утвърдена длъжностна характеристика и

конкретно възложени задачи.

Минималните изисквания за заемане на длъжността:

Образование:  – висше, професионален опит – 7 и повече години експертен опит в областта, добри комуникативни умения, способност за работа в екип и решаване на задачи, поставени съвместно за изпълнение.

 

Допълнителни умения и квалификации, носещи предимство за кандидатите: Кандидатите за длъжността да имат познания в областта на работата с деца и родители от целевата група по проекта. Да имат желание и мотивация за работа. Да имат комуникативни умения и умения за работа в екип.

 

Трудова заетост: за период от 20 месеца за 100 часа общо, на трудов договор (от м. 05.2022 г. до м.12.2023 г.)

 

 

2.      Педагог – Код по НКПД 2359 6012.

 

Кратко описание на длъжността:

- Участва в експертен екип, който разработва и провежда изследване на дефицитите на умения, образователно-социалните нагласи и склонности на 228 ученици от маргинализирани групи и 114 техни родители/настойници с фокус върху разбирането, възможността и готовността им за съдействие по отношение включващи образователни мерки за техните деца.

-  Подържа висок стандарт за лично поведение при изпълнение на служебните си

задължения.

- Участва в изготвянето Програма за психологическа подкрепа на ученици и работа с родители/настойници на ученици от маргинализирани групи с необходимия за осъществяването им методически и технически инструментариум.

- Изпълнява и други дейности, съгласно утвърдена длъжностна характеристика и

конкретно възложени задачи.

Минималните изисквания за заемане на длъжността:

Образование:  – висше, професионален опит – 7 и повече години експертен опит в областта, добри комуникативни умения, способност за работа в екип и решаване на задачи, поставени съвместно за изпълнение.

 

Допълнителни умения и квалификации, носещи предимство за кандидатите: Кандидатите за длъжността да имат познания в областта на работата с деца и родители от целевата група по проекта. Да имат желание и мотивация за работа. Да имат комуникативни умения и умения за работа в екип.

 

Трудова заетост: за период от 20 месеца за 100 часа общо, на трудов договор (от м. 05.2022 г. до м.12.2023 г.)

 

 

3.      Социолог – Код по НКПД – 2632 6010.

 

Кратко описание на длъжността:

- Участва в експертен екип, който разработва и провежда изследване на дефицитите на умения, образователно-социалните нагласи и склонности на 228 ученици от маргинализирани групи и 114 техни родители/настойници с фокус върху разбирането, възможността и готовността им за съдействие по отношение включващи образователни мерки за техните деца.

-  Подържа висок стандарт за лично поведение при изпълнение на служебните си

задължения.

- Участва в изготвянето Програма за психологическа подкрепа на ученици и работа с родители/настойници на ученици от маргинализирани групи с необходимия за осъществяването им методически и технически инструментариум.

- Изпълнява и други дейности, съгласно утвърдена длъжностна характеристика и

конкретно възложени задачи.

Минималните изисквания за заемане на длъжността:

Образование:  – висше, професионален опит – 7 и повече години експертен опит в областта, добри комуникативни умения, способност за работа в екип и решаване на задачи, поставени съвместно за изпълнение.

 

Допълнителни умения и квалификации, носещи предимство за кандидатите: Кандидатите за длъжността да имат познания в областта на работата с деца и родители от целевата група по проекта. Да имат желание и мотивация за работа. Да имат комуникативни умения и умения за работа в екип.

 

Трудова заетост: за период от 20 месеца за 180 часа общо, на трудов договор (от м. 05.2022 г. до м.12.2023 г.)

 

 

 

4.      Юрист – Код по НКПД – 3411 7010.

 

Кратко описание на длъжността:

- Участва в експертен екип, който разработва и провежда изследване на дефицитите на умения, образователно-социалните нагласи и склонности на 228 ученици от маргинализирани групи и 114 техни родители/настойници с фокус върху разбирането, възможността и готовността им за съдействие по отношение включващи образователни мерки за техните деца.

-  Подържа висок стандарт за лично поведение при изпълнение на служебните си

задължения.

- Участва в изготвянето Програма за психологическа подкрепа на ученици и работа с родители/настойници на ученици от маргинализирани групи с необходимия за осъществяването им методически и технически инструментариум.

- Изпълнява и други дейности, съгласно утвърдена длъжностна характеристика и

конкретно възложени задачи.

Минималните изисквания за заемане на длъжността:

Образование:  – висше, професионален опит – 7 и повече години експертен опит в областта, добри комуникативни умения, способност за работа в екип и решаване на задачи, поставени съвместно за изпълнение.

 

Допълнителни умения и квалификации, носещи предимство за кандидатите: Кандидатите за длъжността да имат познания в областта на работата с деца и родители от целевата група по проекта. Да имат желание и мотивация за работа. Да имат комуникативни умения и умения за работа в екип.

 

Трудова заетост: за период от 20 месеца за 100 часа общо, на трудов договор (от м. 05.2022 г. до м.12.2023 г.)

 

 

5.      Сътрудник – административна дейност  – Код по НКПД – 4110 2005.

 

Кратко описание на длъжността:

- Подпомага дейността на ангажираните с логистиката и провеждането на проучване на психологическите нагласи на учениците и родителите педагози.

-  Подържа висок стандарт за лично поведение при изпълнение на служебните си

задължения.

- Изпълнява и други дейности, съгласно утвърдена длъжностна характеристика и

конкретно възложени задачи.

Минималните изисквания за заемане на длъжността:

Образование:  – висше, професионален опит – до 3 години експертен опит в областта, добри комуникативни умения, способност за работа в екип и решаване на задачи, поставени съвместно за изпълнение.

 

Допълнителни умения и квалификации, носещи предимство за кандидатите: Кандидатите за длъжността да имат познания в областта на работата с деца и родители от целевата група по проекта. Да имат желание и мотивация за работа. Да имат комуникативни умения и умения за работа в екип.

 

Трудова заетост: за период от 15 месеца за 1 час / дневно, на трудов договор (от м. 05.2022 г. до м.12.2023 г.)

 

 

 

 

 

II.                 ДЕЙНОСТ 2 „Създаване на форма за взаимодействие между учителите и родителите/настойниците на ученици от маргинализирани групи с фокус върху образователното им включване и интегриране“

 

О Б Я В Я В А

 

прием на документи за следните свободни позиции

 

 

1.      Педагог – код по НКПД 2359 6012 – 1 брой.

 

 

Необходими документи за кандидатстване:

 

Ø  Заявление за участие – по образец;

Ø  CV

Ø  Копие от документи за придобита образователна степен, допълнителни квалификации;

Ø  Копие от документи, доказващи професионален опит;

Ø  Лична карта -  за идентифициране на място при подаване на документите

 

Месторабота:

ОбУ „Св. Паисий Хилендарски“ – с. Долно Осеново, общ. Симитли

 

Кратко описание на длъжността:

- Организира и проследява дейността на клубове на родителите;

- Отговаря за осъществяване на добра комуникация между родители и включените в дейността педагогически специалисти;

- Организират срещи за опознаване културата на маргинализираните общностни групи, предварително установени лектори от родителите ги запознават със спецификите на общуване с външни на общността лица и взаимодействие с нейните авторитети.

-  Подържа висок стандарт за лично поведение при изпълнение на служебните си задължения.

- Изпълнява и други дейности, съгласно утвърдена длъжностна характеристика и конкретно възложени задачи.

Минималните изисквания за заемане на длъжността:

Образование:  – висше, професионален опит – от 3 до 7 години експертен опит в областта, добри комуникативни умения, способност за работа в екип и решаване на задачи, поставени съвместно за изпълнение.

Допълнителни умения и квалификации, носещи предимство за кандидатите: Кандидатите за длъжността да имат познания в областта на работата с деца и родители от целевата група по проекта. Да имат желание и мотивация за работа. Да имат комуникативни умения и умения за работа в екип.

 

Трудова заетост: за период от 20 месеца за 2 часа / седмично, на трудов договор (от м. 05.2022 г. до м.12.2023 г.)

 

 

III.              ДЕЙНОСТ 3 „Създаване на школи по интереси за насърчаване образователното включване и интегриране на ученици от маргинализирани групи в училищата партньори“

 

О Б Я В Я В А

 

прием на документи за следните свободни позиции

 

 

2.      Педагог – код по НКПД 2359 6012 – 7 броя.

 

 

Необходими документи за кандидатстване:

 

Ø  Заявление за участие – по образец;

Ø  CV

Ø  Копие от документи за придобита образователна степен, допълнителни квалификации;

Ø  Копие от документи, доказващи професионален опит;

Ø  Лична карта -  за идентифициране на място при подаване на документите

 

Месторабота:

ОбУ „Св. Паисий Хилендарски“ – с. Долно Осеново, общ. Симитли

 

Кратко описание на длъжността:

- Организира и провежда дейности, свързани с реализацията на целите на школи по интереси за ученици в начален, прогимназиален и гимназиален етап;

- Отговаря за осъществяване на добра комуникация между учениците в школите;

- Създават и развиват привлекателни форми на социално-емоционално учене – школи по интереси - които да мотивират учениците от маргинализирани група.

-  Подържа висок стандарт за лично поведение при изпълнение на служебните си задължения.

- Изпълнява и други дейности, съгласно утвърдена длъжностна характеристика и конкретно възложени задачи.

Минималните изисквания за заемане на длъжността:

Образование:  – висше, професионален опит – от 3 до 7 години експертен опит в областта, добри комуникативни умения, способност за работа в екип и решаване на задачи, поставени съвместно за изпълнение.

 

Допълнителни умения и квалификации, носещи предимство за кандидатите: Кандидатите за длъжността да имат познания в областта на работата с деца и родители от целевата група по проекта. Да имат желание и мотивация за работа. Да имат комуникативни умения и умения за работа в екип.

 

Трудова заетост: за период от 20 месеца за 3,5 часа / седмично, на трудов договор (от м. 05.2022 г. до м.12.2023 г.)

 

 

Възнагражденията по трудовите договори се осигуряват по проект „Знам, че мога“ по договор за безвъзмездна финансова помощ по Оперативна програмата „Наука и образование за интелигентен  растеж“, по процедура BG05M2OP001-3.016 МИГ "Струма - Симитли, Кресна и Струмяни" мярка 3.9ii "Интеграция чрез образование" с номер на договор по ОП „НОИР“ – BG05M2OP001-3.016-0002-C01, ДЕЙНОСТ  1 „Профилиране, осигуряване на психологическа подкрепа и насочване към подходящи образователно-интеграционни дейности на ученици и техните родители/настойници от маргинализирани групи“

Проектът цели създаване на система от дейности, насърчаващи образователното включване и интеграция на ученици от маргинализирани групи, вкл. роми, с активното участие на техните родители/настойници като: развива методика и инструменти за разбиране на нагласите им, оказва необходимата психологическа подкрепа за ученици от маргинализирани групи за включване и интегриране в образователната система, създава формат за взаимодействие и изграждане на доверие между семейната среда (родители/настойници) и учителите при осъществяване на мерки и действия за образователно включване и интегриране на учениците от маргинализирани групи, както и развива система от форми за социално-емоционално учене, които да мотивират учениците от маргинализирани група да идват и остават в училище.

 

Място за подаване на документи: в сградата на Обединено училище „Св. Паисий Хилендарски“, всеки работен ден във времето от 8:30 часа  до 17:00 часа, 3  етаж, лице за контакти: Силвия Сиракова - Крушова, телефон: +359 88 903 2688, сайт: www.obuosenovo.eu или за допълнителна информация: Екатерина Бамбова – ръководител проект, телефон за връзка: +359 88 567 5729, e-mail: Този имейл адрес е защитен от спам ботове. Трябва да имате пусната JavaScript поддръжка, за да го видите..

Подборът на участниците ще се осъществи на базата на предварително заявен интерес, доказан професионален опит и при спазване на изискването за недопускане на дискриминация.

 

Срок за подаване на документи:  до 05.05.2022 г. /включително/

 

Иновативен урок на тема "20 април 1876 г." - работа с лапбук учениците от 7. клас под ръководството на госпожа Йорданка Николова - старши учител по история и цивилизации припомниха на гостите за обстоятелствата и личностите, свързани с Априлското въстание. В част от задачите бяха поканени да участват и присъстващите учители, които се приобщиха към четирите екипа.

Урокът протече с много игри и забавления за децата, като накрая, за да ни покажат какво са научили, те приготвиха и си хапнаха вкусни здравословни сандвичи.

 

Предваканционно учениците от 5.клас отново показаха добри познания по български език и литература. Обобщителният урок за думите като части на речта показа състезателния дух на учениците, които се съревноваваха индивидуално, с помощта на приложението Plickers, и отборно - с приложението Kahoot! Под ръководството на госпожа Екатерина Бамбова, в присъствието на госпожа Лиляна Качулска - директор на училището, госпожа Райна Зашева - заместник- директор и част от учителите, учениците показаха добре овладян учебен материал.

 

Всяка година през април отбелязваме Световния ден на книгата и авторското право. И тъй като писаното слово е едно от гениалните открития на човечеството и защото световното литературно творчеството също е изключително обемно, честванията на този ден са цяла седмица. Като завършек на седмицата, посветена на художествената литература, учениците от пети и шести клас се изправиха в много оспорвано състезание, в което показаха знанията си по български език и литература. Състезанието "Чети, играй и се забавлявай!" започна с кратък рецитал от пролетни стихове, премина през индивидуална интерактивна игра, както и през отборно състезание. Учениците отговаряха на интерактивни викторини, редиха пъзели и решаваха кръстословици. В края на състезанието бяха отличени победителите и в отборната игра, и в индивидуалната игра.

 

	информационен пункт, камери в кл. стаи, коридори и двор, пропуск за родители и външни лица
5	Има разработени критерии за оценка на труда и те се прилагат за целия щатен персонал
6	Създадена училищна система за управление на качеството
7	Има програма за превенция и справяне с училищния тормоз
8	Създадени условия за интегриране на ученици със СОП
9	Има програма за работа с уязвими групи
10	Споделяне на добри практики

 

Час по физическо възпитание и спорт, ала не съвсем, вместо топка, бягащи глаголи ще ви раздадем. Също и предлози, и наречия там, тичащо на воля в двора ни голям.

Бинарен урок по български език и литература и физическо възпитание и спорт проведоха госпожа Бамбова и госпожа Бекярова на 05.05.2022 г. в двора на училището. Състезание, съчетаващо бягане на къси разстояния и  думите като части на речта изправи учениците от 5 клас в съревнование, разделени на два отбора. Урокът е съставен от 5 основни елемента – играта „Великани и джуджета“ – подпомага за концентрацията на учениците в разпознаване на езиковите форми. Следващ етап е „бягане през стълбица“ и отговаряне на въпроси, скрити в балони. Трети етап – „топка в цел“ – всяко точно попадение дава възможност за теглене на въпрос, който да донесе точка за отбора. Четвърти етап – „совалки“ – учениците събират букви, докато бягат на къси разстояния, след което съставят дума. И пети заключителен етап – „щафетно бягане“ – всеки участник в щафетата предава въпрос на своя съотборник, на крайната база отборът дава своя отговор на поставения въпрос. 

Държавен план-прием 2023/2024 г

1. ЗАПОВЕД РД 06-483/28.04.2023 на Началника на РУО Благоевград за утвръждаване на Държавен план-прием 

2. Приложение VIII клас

Държавен план-прием 2022/2023 г

1. ЗАПОВЕД РД 06-384/28.04.2022 на Началника на РУО Благоевград за утвръждаване на Държавен план-прием 

2  Приложеие V клас

3. Приложение VIII клас

4. Приложение XI клас

Обединено училище „Св. Паисий Хилендарски“ стартира изпълнението на Проект „Знам, че мога“ по договор за безвъзмездна финансова помощ

BG05M2OP001-3.016- 002 

Обединено училище „Св. Паисий Хилендарски“ в качеството си на бенефициент стартира изпълнението на проект „Знам, че мога’’ по договор за безвъзмездна финансова помощ BG05M2OP001-3.016- 002  по процедура BG05M2OP001-3.016 МИГ „Струма - Симитли, Кресна и Струмяни" мярка 3.9II „Интеграция чрез образование” по Оперативна програма „Наука и образование за интелигентен растеж“ 2014-2020 в изпълнение на подхода „Водено от общностите местно развитие“, който предстои да бъде подписан и от страна на Управляващия орган на Оперативна програма „Наука и образование за интелигентен растеж“ – Изпълнителна агенция „Програма за образование“ към МОН;

Проектът „Знам, че мога“ с номер BG05M2OP001-3.016-0002 е на обща стойност 195532, 24 лева и включва четири основни дейности:

-        Дейност 1 - „Профилиране, осигуряване на психологическа подкрепа и насочване към подходящи образователни-интеграционни дейности на ученици и техните родители/настойници от маргинализираните гупи“ - индивидуализирана психологическа подкрепа в процеса, както в процеса на придобиване на меки умения, така и в процеса на приспособяване към формалната образователна среда. Дейността цели да оценим личните нагласи и способности за учене, както и личните дефицити на меки умения за всеки участващ ученик в контекста на семейната му среда, за да се осигурят реципрочна индивидуална психологическа подкрепа в съчетание с участие в образователни дейности. Партньори в изпълнението на тази дейност са ОбУ „Св. Паисий Хилендарски“ – с. Долно Осеново и СУ „Св. Св. Кирил и Методий“ – гр. Симитли;

-        Дейност 2 -  „Създаване на форма за взаимодействие между учителите и родителите/настойниците на учениците от маргинализираните групи с фокус върху образователното им включване и интегриране“ - дейността цели създаването на формат за взаимодействие и изграждане на доверие между семейната среда (родители/настойници) и учителите в училищата партньори. Партньори в изпълнението на тази дейност са ОбУ „Св. Паисий Хилендарски“ – с. Долно Осеново и СУ „Св. Св. Кирил и Методий“ – гр. Симитли, Община Симитли и Сдружение „Коматиница“;

-        Дейност 3 -  „Създаване на школи по интереси за насърчаване образователното включване и интегриране на ученици от маргинализирани групи в училищата партньор“ - Целта на тази дейност е да създадем и развием привлекателни форми на социално-емоционално учене – школи по интереси - които да мотивират учениците от маргинализирани група да идват и остават в училище. Партньори в изпълнението на тази дейност са ОбУ „Св. Паисий Хилендарски“ – с. Долно Осеново и СУ „Св. Св. Кирил и Методий“ – гр. Симитли, Община Симитли и Сдружение „Коматиница“;

-        Дейност 4 - „Да намерим  спътници за бъдещето“ - създаването на уменията за взаимодействие и организация са ключови за всяка образователна интеграция. Тези умения се формират ситуативно. Ако искаме да утвърдим и мултиплицираме резултатите от създадените форми и взаимодействия за емоционално-социално учене в подкрепа на образователното включване и интегриране, необходимо е с помощта на проекта да създадем ситуации, в която те да се научат да организират и създават партньорства/дългосрочни взаимодействия извън познатата си среда, което е цел на тази дейност. Партньори в изпълнението на тази дейност са ОбУ „Св. Паисий Хилендарски“ – с. Долно Осеново и СУ „Св. Св. Кирил и Методий“ – гр. Симитли, Община Симитли и Сдружение „Коматиница“;

 Проектът цели създаване на система от дейности, насърчаващи образователното включване и интеграция на ученици от маргинализирани групи, вкл. роми, с активното участие на техните родители/настойници като: развива методика и инструменти за разбиране на нагласите им, оказва необходимата психологическа подкрепа за ученици от маргинализирани групи за включване и интегриране в образователната система, създава формат за взаимодействие и изграждане на доверие между семейната среда (родители/настойници) и учителите при осъществяване на мерки и действия за образователно включване и интегриране на учениците от маргинализирани групи, както и развива система от форми за социално-емоционално учене, които да мотивират учениците от маргинализирани група да идват и остават в училище.

Проектът е с обща продължителност от 24 месеца.

Партньори по проекта са:

-        Община Симитли;

-         Сдружение „Коматиница“

-         Средно училище "Св.св.Кирил и Методий" - гр. Симитли.

ДО

ДИРЕКТОРА/РЪКОВОДИТЕЛЯ

НА .............................................

ГР./С. .........................................

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

за допускане до _______________________________________________________________________

задължителен държавен изпит/държавен изпит/изпит за придобиване на професионална квалификация

от _____________________________________________________________________________________

(име, презиме и фамилия)

живущ(а) в гр./с. __________________________________ , община _________________________ ,

област _____________________ , ж.к./ул. __________________________________________ № ___, бл. ____ , вх. ____ , ет. _____ , ап. _____ , тел. за контакти _____ , завършил(а) _____ клас

през учебната _____ година/курс по професионално обучение от дата _____ година до дата ______ година,

в ______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ,

(пълно наименование на училището, професионалния колеж, центъра за професионално обучение)

гр./с. ____________________________________ , община __________________________________ ,

област ____________________________

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР/РЪКОВОДИТЕЛ,

Желая да бъда допуснат(а) до _____________________________________________________
през сесия/дата _____________________ на учебната __________________  година, както следва:

(май - юни/август - септември/януари/дата, посочена в профила на центъра за професионално обучение в информационната система на Националната агенция за професионално образование и обучение)

Вид изпит	Изпитна тема	Писмен тест	Защита на дипломен проект
Задължителен държавен изпит
Държавен изпит
Изпит за придобиване на професионална квалификация

 

Запознат/а съм:

- с целта и средствата на обработка на личните ми данни (три имена, данни за контакт и данни за завършен/о клас/средно образование/придобита степен на професионална квалификация), а именно организиране и провеждане на задължителен държавен изпит/държавен изпит/изпит за придобиване на професионална квалификация съгласно действащите ЗПУО, ЗПОО и актовете по прилагането им;

- с правото ми на достъп и на коригиране на събраните данни, както и с правото ми на жалба до надзорен орган;

- че личните ми данни ще бъдат обработвани и съхранявани при спазване на разпоредбите на нормативните актове в областта на защита на личните данни и приложимото българско законодателство.

Прилагам копие от медицински документ № _____ за заболяване: ___________________
__________________________________________  и желая да бъда допуснат(а) до устен изпит
и/или да ми бъде осигурена подкрепяща среда ________________________________________
_______________________________________________________________________________________

(удължено време, учител консултант, преподавател консултант, формат на изпита, самостоятелна зала)

Гр./с. _______________________

Дата: _______________________

Заявител: _________________________

(име, фамилия и подпис)